Hipertensiunea arterială
Este o „boala tăcută”, numită și „silent killer - ucigaș tăcut”, fără simptome specifice, doar creșterile bruște și importante ale tensiunii arteriale (salturile hipertensive) pot determina simptome.
Hipertensiunea arterială poate fi asimptomatică până la apariția complicațiilor, modificări ireversibile, de o gravitate deosebită: accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă, infarct miocardic acut, cecitate, insuficiență renală.
Frecvenţă:
Hipertensiunea arterială este factorul de risc major pentru ateroscleroză cu localizare în special coronariană, cerebrală şi renală şi reprezintă principala cauză de morbiditate şi de mortalitate cardiovasculară şi generală. Se consideră ca valori normale ale tensiunii arteriale, valorile situate între 110 şi 130 mmHg pentru tensiunea sistolică şi între 65 şi 85 pentru tensiunea diastolică.
Hipertensiunea arterială este o boală care afectează 10% din populaţia generală, 25% din persoanele care au depăşit 40 ani şi 40% din cele peste 64 ani.
Are o frecvenţă de 50 – 90 % la persoanele obeze.
Studiile epidemiologice au demonstrat că şi creşteri mici ale tensiunii arteriale sunt potenţial periculoase, contribuind la scurtarea vieţii şi că există o relaţie puternică între hipertensiunea arterială şi obezitatea abdominală.
Cauze:
I. Hipertensiunea arterială esenţială (primară):
a) ereditatea: rolul factorului ereditar este apreciat a fi între 30 şi 60%;
b) sexul: s-a observat o incidenţă mai scăzută a hipertensiunii la femei până la menopauză, însă după 50 - 60 de ani, hipertensiunea arterială este mai frecventă la femei;
c) vârsta: după vârsta de 60 de ani se constată o creştere a TA, determinată în special de reducerea elasticităţii vaselor;
d) obiceiurile alimentare: aportul excesiv de sare contribuie la apariţia hipertensiunii arteriale, precum şi alimentaţia tip fast-food bogată în grăsimi saturate favorizează apariţia hipertensiunii arteriale;
e) obezitatea: numeroase studii au demonstrat că hipertensiunea arterială este mai frecventă la obezi, în special dacă obezitatea afectează partea superioară a trunchiului.
f) consumul de alcool: în special berea şi vinul cresc tensiunea arterială.
g) fumatul: deşi nu reprezintă o cauză propriu-zisă a hipertensiunii arteriale, fumatul creşte riscul complicaţiilor cardiovasculare şi cerebrale ale hipertensiunii arteriale;
h) cafeaua: determină creşteri ale tensiunii arteriale prin efect vasoconstrictor;
i) sedentarismul: creşte riscul de apariţie a hipertensiunii arteriale cu atât mai mult cu cât se asociază cu obezitatea;
j) factorii psihoemoţionali, stresul profesional şi psihosocial au o contribuţie importantă în special în dezvoltarea puseelor de hipertensiune arterială.
II. Hipertensiunea arterială secundară care poate avea cauze variate:
A. Hipertensiune renală
a) hipertensiune renoparenchimatoasă:
- nefropatii glomerulare;
- nefropatii tubulo-interstiţiale;
- colagenoze;
- diabet zaharat;
- gută;
- rinichi polichistic;
- rinichi mic;
- rinichi unilateral;
- TBC renal.
b) hipertensiune renovasculară:
- ateroscleroza arterelor renale;
- stenoza displazică a arterelor renale (fibrodisplazia mediei);
- arterită, tromboză, embolii arteriale renale;
- coarctaţia aortei;
- stenoza anastomozei posttransplant renal;
- compresiuni extrinseci (chist, hematom, tumori).
B. Hipertensiune endocrină
a) hiperaldosteronism primar (sindrom Conn);
b) sindrom Cushing;
c) feocromocitom;
d) acromegalie;
e) hipotiroidismul;
f) hipertiroidismul;
g) hiperparatiroidism primar;
h) hiperplazia suprarenală congenitală;
i) hipertensiunea indusă de sarcină: preeclampsia/eclampsia;
j) tumorile secretante de renină.
C. Hipertensiune cardiovasculară
a) coarctaţie de aortă: stenoza istmului aortic ce poate determina hipertensiune arterială în jumătatea superioară a corpului;
b) bloc atrio-ventricular de gradul III;
c) insuficienţă aortică;
d) sindrom hiperkinetic;
e) fistule arterio-venoase;
f) ateroscleroza.
D. Hipertensiune neurologică
a) tumori cerebrale;
b) traumatisme craniene;
c) encefalitele;
d) tetraplegia.
E. Hipertensiune medicamentoasă
a) anticoncepţionale orale (estrogeni): în special la femei peste 35 ani, supraponderale, fumătoare;
b) corticosteroizi, ACTH;
c) eritropoietină;
d) ciclosporină;
e) anorexigene;
f) antiinflamatoare nesteroidiene: fenilbutazonă, indometacină;
g) antidepresive triciclice;
h) droguri: cocaină.
F. Alte cauze
a) intoxicațiile cu plumb;
b) acidoza respiratorie;
c) porfiria acută;
d) retenția primară de sodiu (sindromul Liddle, sindromul Gordon);
e) sindromul de apnee în somn (SAS): circa 30% dintre pacienții hipertensivi suferă de SAS și circa 50% dintre pacienții cu SAS sunt hipertensivi.
Manifestări clinice:
Creșterile bruște și importante ale tensiunii arteriale (salturile hipertensive) se pot manifesta prin:
- cefalee, clasic cu sediul occipital, pulsatilă sau constrictivă;
- instabilitate vegetativă: transpirații, eritem al feței, palpitații, fatigabilitate progresivă, insomnie, depresie;
- vertij independent de poziție;
- amețeli;
- oboseală;
- acufene (zgomote în urechi);
- fosfene (tulburări de vedere: „musculițe zburătoare”);
- grețuri și vărsături;
- epistaxis;
- dispnee de efort;
- angină pectorală;
- sincopă.
Complicații
1.1. complicaţii cerebro-vasculare:
1.1.1. encefalopatia hipertensivă;
1.1.2. atacuri ischemice tranzitorii;
1.1.3. infarcte lacunare;
1.1.4. accidente vasculare cerebrale.
1.2. complicaţii cardiace:
1.2.5. cardiomiopatia hipertensivă;
1.2.6. insuficiența cardiacă stângă, insuficiența cardiacă globală;
1.2.7. aritmii: fibrilație atrială, extrasistole atriale, extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculară;
1.2.8. moarte subită cardiacă prin aritmii;
1.2.9. blocuri cardiace: HSA, bloc de ramură stângă, bloc de ramură dreaptă;
1.2.10. boală coronariană asociată produsă prin ateroscleroză coronariană accelerată: ischemie miocardică silenţioasă, angină pectorală, angină instabilă, infarct miocardic acut.
1.3. complicaţii vasculare:
1.3.11. anevrism de aortă ascendentă;
1.3.12. ateromatoză aortică;
1.3.13. anevrism de aortă abdominală;
1.3.14. disecţia de aortă;
1.3.15. arteriopatia obliterantă aterosclerotică periferică a membrelor inferioare;
1.3.16. ateromatoza carotidiană;
1.3.17. stenoză aterosclerotică de arteră renală;
1.3.18. retinopatia hipertensivă.
1.4. complicaţii renale:
1.4.18. nefropatia hipertensivă.
Prevenţie:
Modificarea stilului de viaţă
Modificarea corespunzătoare a stilului de viaţă reprezintă piatra de temelie în prevenţia hipertensiunii arteriale. Această modificare este importantă şi în tratamentul pacientului hipertensiv, dar ea nu trebuie să întârzie niciodată iniţierea terapiei medicamentoase la pacienţii cu risc crescut. Studiile clinice arată că scăderea valorilor TA indusă de modificarea ţintită a stilului de viaţă poate fi echivalentă cu monoterapia, dezavantajul major fiind însă nivelul scăzut de complianţă în timp. Modificarea stilului de viaţă poate întârzia sau preveni eficient apariţia HTA la subiecţii non-hipertensivi, poate întârzia sau preveni terapia farmacologică la pacienţii cu HTA grad 1 şi contribuie la reducerea TA la pacienţii hipertensivi aflaţi deja sub tratament, permiţând reducerea numărului şi a dozelor de antihipertensive. Pe lângă efectul de scădere a tensiunii arteriale, modificarea stilului de viaţă contribuie şi la controlul altor factori de risc CV şi al eventualelor comorbidităţi. Măsurile de stil de viaţă recomandate care şi-au dovedit efectul de scădere a TA sunt:
1. restricţia de sare
2. consum moderat de alcool
3. consum crescut de legume şi fructe şi sărac în grăsimi
4. scăderea în greutate şi menţinerea acesteia
5. exerciţiul fizic regulat.
În plus, renunţarea la fumat este obligatorie pentru ameliorarea riscului CV, fumatul de ţigarete având un efect presor acut care poate determina creşterea TA ambulatorii diurne.
1. Restricţia de sare
Relaţia cauzală între aportul de sare şi valorile TA este demonstrată, iar consumul de sare în exces poate contribui la rezistenţa la tratament. Mecanismele care leagă aportul de sare de HTA includ creşterea volumului extracelular, dar şi a rezistenţei vasculare periferice, datorate în parte activării simpatice. În multe ţări, aportul obişnuit de sare este între 9 şi 12 g/zi; s-a dovedit că o reducere la aproximativ 5 g/zi are un efect modest (1-2 mmHg) de reducere a TAS la subiecţii normotensivi şi un efect mai pronunţat (4-5 mmHg) la pacienţii hipertensivi. Aşadar, pentru populaţia generală este recomandat un consum zilnic de 5-6 g de sare. Efectul restricţiei de sare este mai pronunţat la populaţia de culoare, la vârstnici şi la pacienţii diabetici, sindrom metabolic sau boală renală cronică; regimul hiposodat poate reduce numărul şi dozele de antihipertensive. Efectul reducerii aportului de sare în dietă asupra evenimentelor cardiovasculare rămâne neclar, deşi urmărirea pe termen lung în cadrul studiului TOHP (Trials of Hypertension Prevention) a arătat că reducerea sării s-a asociat cu un risc mai mic de evenimente CV. În general, nu există nicio dovadă că reducerea aportului de sare de la un consum înalt la unul moderat are efecte negative asupra sănătăţii. La nivel individual, reducerea eficientă a consumului de sare nu este un obiectiv uşor de atins. Se recomandă evitarea adăugării de sare şi a mâncării cu conţinut ridicat de sare. Scăderea aportului de sare la nivel populaţional rămâne o prioritate de sănătate publică, dar necesită un efort combinat din partea industriei alimentare, a guvernului şi a populaţiei în general, 80% din sarea consumată găsindu-se sub formă de „sare ascunsă“. S-a calculat că reducerea conţinutului de sare în procesul de fabricare a pâinii, brânzei, a cărnii procesate, margarinei şi a cerealelor determină o creştere a speranţei de viaţă.
2. Limitarea consumului de alcool
Relaţia între consumul de alcool, nivelul TA şi prevalenţa hipertensiunii este liniară. Consumul regulat de alcool creşte valorile TA la subiecţii hipertensivi trataţi. Deşi consumul moderat nu poate dăuna, consumul excesiv este asociat atât cu valori mari ale TA cât şi cu creşterea riscului de AVC. Studiul PATHS (Th e Prevention And Treatment of Hypertension Study) a investigat efectele reducerii consumului de alcool asupra TA. Grupul la care s-a intervenit a avut o reducere mai mare cu 1,2/0,7 mmHg a TA în comparaţie cu grupul control la încheierea celor 6 luni de studiu. Nu există studii care să fi urmărit impactul reducerii consumului de alcool asupra evenimentelor CV. Bărbaţii hipertensivi consumatori de alcool ar trebui sfătuiţi să-şi limiteze consumul la maxim 20-30 g, iar femeile la 10-20 g etanol pe zi. Consumul total de alcool trebuie să nu depăşească 140 g pe săptămână pentru bărbaţi şi 80 g pe săptămână pentru femei.
3. Alte modificări legate de dietă
Pacienţii hipertensivi ar trebui sfătuiţi să mănânce legume, lactate degresate, fibre, cereale integrale, proteine din surse vegetale, alimente cu conţinut redus de grăsimi saturate şi colesterol. Sunt recomandate fructele proaspete, dar cu prudenţă la supraponderali datorită conţinutului mare în carbohidraţi ce poate determina creştere ponderală. O dietă recomandată în ultimii ani este cea de tip mediteraneean, utilizată într-un număr de studii şi meta-analize care au raportat efecte de protecţie cardiovasculară ale acesteia. Pacienţilor hipertensivi li se recomandă consumul de peşte de cel puţin două ori pe săptămână şi zilnic 300- 400 g fructe şi legume. Consumul de lapte de soia reduce mai mult TA comparativ cu laptele de vacă degresat. Aceste schimbări în dietă trebuie asociate şi cu alte modificări ale stilului de viaţă. La pacienţii hipertensivi, dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) combinată cu exerciţiul fizic şi scăderea în greutate a determinat o reducerea mai mare a TA şi a masei ventriculului stâng. În ceea ce priveşte consumul de cafea, o revizuire sistematică recentă a studiilor disponibile (10 trialuri clinice randomizate şi 5 studii de cohortă) nu a avut o calitate corespunzătoare pentru a permite o recomandare fermă pentru sau împotriva consumului de cafea la pacienţii hipertensivi.
4. Scăderea în greutate
Hipertensiunea este strâns corelată cu excesul ponderal, şi scăderea în greutate este urmată de reducerea valorilor tensionale. Într-o meta-analiză, valorile TAS şi TAD medii s-au redus cu 4,4 şi respectiv 3,6 mmHg pentru o scădere ponderală medie de 5,1 kg. Scăderea în greutate este recomandată pacienţilor hipertensivi supraponderali şi obezi pentru controlul factorilor de risc, dar un obiectiv rezonabil îl poate reprezenta şi menţinerea greutăţii. Pentru a preveni HTA la subiecţii normotensivi şi pentru a reduce TA la pacienţii hipertensivi se recomandă menţinerea unui indice de masă corporală (IMC) de ~25 kg/m2 şi a unei circumferinţe a taliei <102 cm la bărbaţi şi <88 cm la femei. Scăderea ponderală poate îmbunătăţi şi eficacitatea medicaţiei antihipertensive şi profilul de risc cardiovascular. Scăderea în greutate presupune o abordare multidisciplinară care include măsuri dietetice şi exerciţiu fizic regulat. Programele de slăbire nu au aşa de mult succes şi influenţele asupra TA pot fi supraestimate. Mai mult, rezultatele rapide deseori nu sunt menţinute pe termen lung.
5. Exerciţiul fizic regulat
Studiile epidemiologice sugerează că exerciţiul aerobic regulat poate fi benefic atât pentru prevenţia cât şi pentru tratamentul HTA, pentru scăderea riscului cardiovascular şi al mortalităţii. O meta-analiză a trialurilor clinice randomizate a arătat că antrenamentul aerobic reduce TA sistolică şi diastolică de repaus cu 3,0/2,4 mmHg în general şi chiar cu 6,9/4,9 mmHg la pacienţii hipertensivi. Chiar şi activitatea fizică regulată de intensitate şi durată mică s-a demonstrat că este asociată cu o scădere cu 20% a mortalităţii în studii de cohortă, acelaşi lucru fiind valabil pentru şi pentru fitness. Pacienţii hipertensivi trebuie încurajaţi să efectueze cel puţin 30 de minute de efort aerobic dinamic de intensitate moderată (mers pe jos, jogging, mers cu bicicleta sau înot) 5-7 zile pe săptămână. Antrenamentul tip aerobic reduce de asemenea TA. Impactul altor forme de efort asupra TA, exp. antrenamentul de rezistenţă izometric (dezvoltarea forţei musculare fără mişcare) şi exerciţiile de rezistenţă dinamice, izotonice (forţă asociată cu mişcare) a fost recent revizuit. Antrenamentul de rezistenţă dinamic determină reducerea semnificativă a TA şi îmbunătăţirea altor parametri metabolici, fiind recomandat 2-3 zile pe săptămână. Exerciţiile izometrice nu sunt recomandate, întrucât nu există suficiente studii.
6. Renunţarea la fumat
Fumatul reprezintă un factor de risc major pentru boala CV aterosclerotică. Cu toate că rata acestuia este în declin în majoritatea ţărilor europene (unde este interzis prin lege), fumatul este încă frecvent în multe regiuni şi la diferite grupe de vârstă, parţial şi din cauza inegalităţilor legate de educaţia în ceea ce priveşte renunţarea la fumat. Există de asemenea dovezi asupra efectelor dăunătoare ale fumatului pasiv. Fumatul determină o creştere acută a TA şi a frecvenţei cardiace,care persistă mai mult de 15 minute după consumarea unei ţigarete, ca o consecinţă a stimulării sistemului nervos simpatic atât la nivel central cât şi la nivelul terminaţiilor nervoase. Fumatul implică o modificare paralelă a catecolaminelor plasmatice şi a TA, ca şi o alterare a baroreflexelor. Studii care au folosit monitorizarea ambulatorie a TA au arătat că fumătorii, atât normotensivi cât şi hipertensivii netrataţi, prezintă valori zilnice ale TA mai mari decât nefumătorii. Nu s-a raportat un efect cronic al fumatului pentru TA măsurată la cabinet, care nu e redusă prin renunţarea la fumat. Dincolo de impactul asupra valorilor TA, fumatul este un factor de risc CV puternic şi renunţarea la fumat este probabil cea mai eficientă măsură de schimbare a stilului de viaţă pentru prevenirea bolii CV, incluzând accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic şi boala vasculară periferică. Prin urmare, statusul de fumător trebuie discutat cu pacientul la fiecare vizită, iar hipertensivii fumători trebuie sfătuiţi să renunţe la fumat. Chiar şi la pacienţii motivaţi, programele de renunţare la fumat au un succes (la 1 an) de numai 20-30%. Dacă se consideră necesar, trebuie luată în considerare medicaţia de întrerupere a fumatului: terapia de substituţie nicotinică, bupropionul sau vareniclina.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Este o „boala tăcută”, numită și „silent killer - ucigaș tăcut”, fără simptome specifice, doar creșterile bruște și importante ale tensiunii arteriale (salturile hipertensive) pot determina simptome.
Hipertensiunea arterială poate fi asimptomatică până la apariția complicațiilor, modificări ireversibile, de o gravitate deosebită: accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă, infarct miocardic acut, cecitate, insuficiență renală.
Frecvenţă:
Hipertensiunea arterială este factorul de risc major pentru ateroscleroză cu localizare în special coronariană, cerebrală şi renală şi reprezintă principala cauză de morbiditate şi de mortalitate cardiovasculară şi generală. Se consideră ca valori normale ale tensiunii arteriale, valorile situate între 110 şi 130 mmHg pentru tensiunea sistolică şi între 65 şi 85 pentru tensiunea diastolică.
Hipertensiunea arterială este o boală care afectează 10% din populaţia generală, 25% din persoanele care au depăşit 40 ani şi 40% din cele peste 64 ani.
Are o frecvenţă de 50 – 90 % la persoanele obeze.
Studiile epidemiologice au demonstrat că şi creşteri mici ale tensiunii arteriale sunt potenţial periculoase, contribuind la scurtarea vieţii şi că există o relaţie puternică între hipertensiunea arterială şi obezitatea abdominală.
Cauze:
I. Hipertensiunea arterială esenţială (primară):
a) ereditatea: rolul factorului ereditar este apreciat a fi între 30 şi 60%;
b) sexul: s-a observat o incidenţă mai scăzută a hipertensiunii la femei până la menopauză, însă după 50 - 60 de ani, hipertensiunea arterială este mai frecventă la femei;
c) vârsta: după vârsta de 60 de ani se constată o creştere a TA, determinată în special de reducerea elasticităţii vaselor;
d) obiceiurile alimentare: aportul excesiv de sare contribuie la apariţia hipertensiunii arteriale, precum şi alimentaţia tip fast-food bogată în grăsimi saturate favorizează apariţia hipertensiunii arteriale;
e) obezitatea: numeroase studii au demonstrat că hipertensiunea arterială este mai frecventă la obezi, în special dacă obezitatea afectează partea superioară a trunchiului.
f) consumul de alcool: în special berea şi vinul cresc tensiunea arterială.
g) fumatul: deşi nu reprezintă o cauză propriu-zisă a hipertensiunii arteriale, fumatul creşte riscul complicaţiilor cardiovasculare şi cerebrale ale hipertensiunii arteriale;
h) cafeaua: determină creşteri ale tensiunii arteriale prin efect vasoconstrictor;
i) sedentarismul: creşte riscul de apariţie a hipertensiunii arteriale cu atât mai mult cu cât se asociază cu obezitatea;
j) factorii psihoemoţionali, stresul profesional şi psihosocial au o contribuţie importantă în special în dezvoltarea puseelor de hipertensiune arterială.
II. Hipertensiunea arterială secundară care poate avea cauze variate:
A. Hipertensiune renală
a) hipertensiune renoparenchimatoasă:
- nefropatii glomerulare;
- nefropatii tubulo-interstiţiale;
- colagenoze;
- diabet zaharat;
- gută;
- rinichi polichistic;
- rinichi mic;
- rinichi unilateral;
- TBC renal.
b) hipertensiune renovasculară:
- ateroscleroza arterelor renale;
- stenoza displazică a arterelor renale (fibrodisplazia mediei);
- arterită, tromboză, embolii arteriale renale;
- coarctaţia aortei;
- stenoza anastomozei posttransplant renal;
- compresiuni extrinseci (chist, hematom, tumori).
B. Hipertensiune endocrină
a) hiperaldosteronism primar (sindrom Conn);
b) sindrom Cushing;
c) feocromocitom;
d) acromegalie;
e) hipotiroidismul;
f) hipertiroidismul;
g) hiperparatiroidism primar;
h) hiperplazia suprarenală congenitală;
i) hipertensiunea indusă de sarcină: preeclampsia/eclampsia;
j) tumorile secretante de renină.
C. Hipertensiune cardiovasculară
a) coarctaţie de aortă: stenoza istmului aortic ce poate determina hipertensiune arterială în jumătatea superioară a corpului;
b) bloc atrio-ventricular de gradul III;
c) insuficienţă aortică;
d) sindrom hiperkinetic;
e) fistule arterio-venoase;
f) ateroscleroza.
D. Hipertensiune neurologică
a) tumori cerebrale;
b) traumatisme craniene;
c) encefalitele;
d) tetraplegia.
E. Hipertensiune medicamentoasă
a) anticoncepţionale orale (estrogeni): în special la femei peste 35 ani, supraponderale, fumătoare;
b) corticosteroizi, ACTH;
c) eritropoietină;
d) ciclosporină;
e) anorexigene;
f) antiinflamatoare nesteroidiene: fenilbutazonă, indometacină;
g) antidepresive triciclice;
h) droguri: cocaină.
F. Alte cauze
a) intoxicațiile cu plumb;
b) acidoza respiratorie;
c) porfiria acută;
d) retenția primară de sodiu (sindromul Liddle, sindromul Gordon);
e) sindromul de apnee în somn (SAS): circa 30% dintre pacienții hipertensivi suferă de SAS și circa 50% dintre pacienții cu SAS sunt hipertensivi.
Manifestări clinice:
Creșterile bruște și importante ale tensiunii arteriale (salturile hipertensive) se pot manifesta prin:
- cefalee, clasic cu sediul occipital, pulsatilă sau constrictivă;
- instabilitate vegetativă: transpirații, eritem al feței, palpitații, fatigabilitate progresivă, insomnie, depresie;
- vertij independent de poziție;
- amețeli;
- oboseală;
- acufene (zgomote în urechi);
- fosfene (tulburări de vedere: „musculițe zburătoare”);
- grețuri și vărsături;
- epistaxis;
- dispnee de efort;
- angină pectorală;
- sincopă.
Complicații
1.1. complicaţii cerebro-vasculare:
1.1.1. encefalopatia hipertensivă;
1.1.2. atacuri ischemice tranzitorii;
1.1.3. infarcte lacunare;
1.1.4. accidente vasculare cerebrale.
1.2. complicaţii cardiace:
1.2.5. cardiomiopatia hipertensivă;
1.2.6. insuficiența cardiacă stângă, insuficiența cardiacă globală;
1.2.7. aritmii: fibrilație atrială, extrasistole atriale, extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculară;
1.2.8. moarte subită cardiacă prin aritmii;
1.2.9. blocuri cardiace: HSA, bloc de ramură stângă, bloc de ramură dreaptă;
1.2.10. boală coronariană asociată produsă prin ateroscleroză coronariană accelerată: ischemie miocardică silenţioasă, angină pectorală, angină instabilă, infarct miocardic acut.
1.3. complicaţii vasculare:
1.3.11. anevrism de aortă ascendentă;
1.3.12. ateromatoză aortică;
1.3.13. anevrism de aortă abdominală;
1.3.14. disecţia de aortă;
1.3.15. arteriopatia obliterantă aterosclerotică periferică a membrelor inferioare;
1.3.16. ateromatoza carotidiană;
1.3.17. stenoză aterosclerotică de arteră renală;
1.3.18. retinopatia hipertensivă.
1.4. complicaţii renale:
1.4.18. nefropatia hipertensivă.
Prevenţie:
Modificarea stilului de viaţă
Modificarea corespunzătoare a stilului de viaţă reprezintă piatra de temelie în prevenţia hipertensiunii arteriale. Această modificare este importantă şi în tratamentul pacientului hipertensiv, dar ea nu trebuie să întârzie niciodată iniţierea terapiei medicamentoase la pacienţii cu risc crescut. Studiile clinice arată că scăderea valorilor TA indusă de modificarea ţintită a stilului de viaţă poate fi echivalentă cu monoterapia, dezavantajul major fiind însă nivelul scăzut de complianţă în timp. Modificarea stilului de viaţă poate întârzia sau preveni eficient apariţia HTA la subiecţii non-hipertensivi, poate întârzia sau preveni terapia farmacologică la pacienţii cu HTA grad 1 şi contribuie la reducerea TA la pacienţii hipertensivi aflaţi deja sub tratament, permiţând reducerea numărului şi a dozelor de antihipertensive. Pe lângă efectul de scădere a tensiunii arteriale, modificarea stilului de viaţă contribuie şi la controlul altor factori de risc CV şi al eventualelor comorbidităţi. Măsurile de stil de viaţă recomandate care şi-au dovedit efectul de scădere a TA sunt:
1. restricţia de sare
2. consum moderat de alcool
3. consum crescut de legume şi fructe şi sărac în grăsimi
4. scăderea în greutate şi menţinerea acesteia
5. exerciţiul fizic regulat.
În plus, renunţarea la fumat este obligatorie pentru ameliorarea riscului CV, fumatul de ţigarete având un efect presor acut care poate determina creşterea TA ambulatorii diurne.
1. Restricţia de sare
Relaţia cauzală între aportul de sare şi valorile TA este demonstrată, iar consumul de sare în exces poate contribui la rezistenţa la tratament. Mecanismele care leagă aportul de sare de HTA includ creşterea volumului extracelular, dar şi a rezistenţei vasculare periferice, datorate în parte activării simpatice. În multe ţări, aportul obişnuit de sare este între 9 şi 12 g/zi; s-a dovedit că o reducere la aproximativ 5 g/zi are un efect modest (1-2 mmHg) de reducere a TAS la subiecţii normotensivi şi un efect mai pronunţat (4-5 mmHg) la pacienţii hipertensivi. Aşadar, pentru populaţia generală este recomandat un consum zilnic de 5-6 g de sare. Efectul restricţiei de sare este mai pronunţat la populaţia de culoare, la vârstnici şi la pacienţii diabetici, sindrom metabolic sau boală renală cronică; regimul hiposodat poate reduce numărul şi dozele de antihipertensive. Efectul reducerii aportului de sare în dietă asupra evenimentelor cardiovasculare rămâne neclar, deşi urmărirea pe termen lung în cadrul studiului TOHP (Trials of Hypertension Prevention) a arătat că reducerea sării s-a asociat cu un risc mai mic de evenimente CV. În general, nu există nicio dovadă că reducerea aportului de sare de la un consum înalt la unul moderat are efecte negative asupra sănătăţii. La nivel individual, reducerea eficientă a consumului de sare nu este un obiectiv uşor de atins. Se recomandă evitarea adăugării de sare şi a mâncării cu conţinut ridicat de sare. Scăderea aportului de sare la nivel populaţional rămâne o prioritate de sănătate publică, dar necesită un efort combinat din partea industriei alimentare, a guvernului şi a populaţiei în general, 80% din sarea consumată găsindu-se sub formă de „sare ascunsă“. S-a calculat că reducerea conţinutului de sare în procesul de fabricare a pâinii, brânzei, a cărnii procesate, margarinei şi a cerealelor determină o creştere a speranţei de viaţă.
2. Limitarea consumului de alcool
Relaţia între consumul de alcool, nivelul TA şi prevalenţa hipertensiunii este liniară. Consumul regulat de alcool creşte valorile TA la subiecţii hipertensivi trataţi. Deşi consumul moderat nu poate dăuna, consumul excesiv este asociat atât cu valori mari ale TA cât şi cu creşterea riscului de AVC. Studiul PATHS (Th e Prevention And Treatment of Hypertension Study) a investigat efectele reducerii consumului de alcool asupra TA. Grupul la care s-a intervenit a avut o reducere mai mare cu 1,2/0,7 mmHg a TA în comparaţie cu grupul control la încheierea celor 6 luni de studiu. Nu există studii care să fi urmărit impactul reducerii consumului de alcool asupra evenimentelor CV. Bărbaţii hipertensivi consumatori de alcool ar trebui sfătuiţi să-şi limiteze consumul la maxim 20-30 g, iar femeile la 10-20 g etanol pe zi. Consumul total de alcool trebuie să nu depăşească 140 g pe săptămână pentru bărbaţi şi 80 g pe săptămână pentru femei.
3. Alte modificări legate de dietă
Pacienţii hipertensivi ar trebui sfătuiţi să mănânce legume, lactate degresate, fibre, cereale integrale, proteine din surse vegetale, alimente cu conţinut redus de grăsimi saturate şi colesterol. Sunt recomandate fructele proaspete, dar cu prudenţă la supraponderali datorită conţinutului mare în carbohidraţi ce poate determina creştere ponderală. O dietă recomandată în ultimii ani este cea de tip mediteraneean, utilizată într-un număr de studii şi meta-analize care au raportat efecte de protecţie cardiovasculară ale acesteia. Pacienţilor hipertensivi li se recomandă consumul de peşte de cel puţin două ori pe săptămână şi zilnic 300- 400 g fructe şi legume. Consumul de lapte de soia reduce mai mult TA comparativ cu laptele de vacă degresat. Aceste schimbări în dietă trebuie asociate şi cu alte modificări ale stilului de viaţă. La pacienţii hipertensivi, dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) combinată cu exerciţiul fizic şi scăderea în greutate a determinat o reducerea mai mare a TA şi a masei ventriculului stâng. În ceea ce priveşte consumul de cafea, o revizuire sistematică recentă a studiilor disponibile (10 trialuri clinice randomizate şi 5 studii de cohortă) nu a avut o calitate corespunzătoare pentru a permite o recomandare fermă pentru sau împotriva consumului de cafea la pacienţii hipertensivi.
4. Scăderea în greutate
Hipertensiunea este strâns corelată cu excesul ponderal, şi scăderea în greutate este urmată de reducerea valorilor tensionale. Într-o meta-analiză, valorile TAS şi TAD medii s-au redus cu 4,4 şi respectiv 3,6 mmHg pentru o scădere ponderală medie de 5,1 kg. Scăderea în greutate este recomandată pacienţilor hipertensivi supraponderali şi obezi pentru controlul factorilor de risc, dar un obiectiv rezonabil îl poate reprezenta şi menţinerea greutăţii. Pentru a preveni HTA la subiecţii normotensivi şi pentru a reduce TA la pacienţii hipertensivi se recomandă menţinerea unui indice de masă corporală (IMC) de ~25 kg/m2 şi a unei circumferinţe a taliei <102 cm la bărbaţi şi <88 cm la femei. Scăderea ponderală poate îmbunătăţi şi eficacitatea medicaţiei antihipertensive şi profilul de risc cardiovascular. Scăderea în greutate presupune o abordare multidisciplinară care include măsuri dietetice şi exerciţiu fizic regulat. Programele de slăbire nu au aşa de mult succes şi influenţele asupra TA pot fi supraestimate. Mai mult, rezultatele rapide deseori nu sunt menţinute pe termen lung.
5. Exerciţiul fizic regulat
Studiile epidemiologice sugerează că exerciţiul aerobic regulat poate fi benefic atât pentru prevenţia cât şi pentru tratamentul HTA, pentru scăderea riscului cardiovascular şi al mortalităţii. O meta-analiză a trialurilor clinice randomizate a arătat că antrenamentul aerobic reduce TA sistolică şi diastolică de repaus cu 3,0/2,4 mmHg în general şi chiar cu 6,9/4,9 mmHg la pacienţii hipertensivi. Chiar şi activitatea fizică regulată de intensitate şi durată mică s-a demonstrat că este asociată cu o scădere cu 20% a mortalităţii în studii de cohortă, acelaşi lucru fiind valabil pentru şi pentru fitness. Pacienţii hipertensivi trebuie încurajaţi să efectueze cel puţin 30 de minute de efort aerobic dinamic de intensitate moderată (mers pe jos, jogging, mers cu bicicleta sau înot) 5-7 zile pe săptămână. Antrenamentul tip aerobic reduce de asemenea TA. Impactul altor forme de efort asupra TA, exp. antrenamentul de rezistenţă izometric (dezvoltarea forţei musculare fără mişcare) şi exerciţiile de rezistenţă dinamice, izotonice (forţă asociată cu mişcare) a fost recent revizuit. Antrenamentul de rezistenţă dinamic determină reducerea semnificativă a TA şi îmbunătăţirea altor parametri metabolici, fiind recomandat 2-3 zile pe săptămână. Exerciţiile izometrice nu sunt recomandate, întrucât nu există suficiente studii.
6. Renunţarea la fumat
Fumatul reprezintă un factor de risc major pentru boala CV aterosclerotică. Cu toate că rata acestuia este în declin în majoritatea ţărilor europene (unde este interzis prin lege), fumatul este încă frecvent în multe regiuni şi la diferite grupe de vârstă, parţial şi din cauza inegalităţilor legate de educaţia în ceea ce priveşte renunţarea la fumat. Există de asemenea dovezi asupra efectelor dăunătoare ale fumatului pasiv. Fumatul determină o creştere acută a TA şi a frecvenţei cardiace,care persistă mai mult de 15 minute după consumarea unei ţigarete, ca o consecinţă a stimulării sistemului nervos simpatic atât la nivel central cât şi la nivelul terminaţiilor nervoase. Fumatul implică o modificare paralelă a catecolaminelor plasmatice şi a TA, ca şi o alterare a baroreflexelor. Studii care au folosit monitorizarea ambulatorie a TA au arătat că fumătorii, atât normotensivi cât şi hipertensivii netrataţi, prezintă valori zilnice ale TA mai mari decât nefumătorii. Nu s-a raportat un efect cronic al fumatului pentru TA măsurată la cabinet, care nu e redusă prin renunţarea la fumat. Dincolo de impactul asupra valorilor TA, fumatul este un factor de risc CV puternic şi renunţarea la fumat este probabil cea mai eficientă măsură de schimbare a stilului de viaţă pentru prevenirea bolii CV, incluzând accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic şi boala vasculară periferică. Prin urmare, statusul de fumător trebuie discutat cu pacientul la fiecare vizită, iar hipertensivii fumători trebuie sfătuiţi să renunţe la fumat. Chiar şi la pacienţii motivaţi, programele de renunţare la fumat au un succes (la 1 an) de numai 20-30%. Dacă se consideră necesar, trebuie luată în considerare medicaţia de întrerupere a fumatului: terapia de substituţie nicotinică, bupropionul sau vareniclina.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013