Intrare cont  

           Pagina principală Contact




Obezitatea
Hipertensiunea arterială
Diabetul zaharat
Infarctul miocardic
Accidentul vascular cerebral
Osteoporoza
Stresul
Sindromul premenstrual
Cancerul
Cancerul de piele
Cancerul de sân
Cancerul de col uterin
Cancerul de prostată
Cancerul colo - rectal
Infarctul miocardic acut

Frecvenţă:
Infarctul miocardic acut reprezintă cea mai importantă cauză de deces printr-o singură boală. În România, în 1992, din 100 de decese, 58 s-au datorat bolilor cardiovasculare (din care circa 25 prin infarct), 15 decese au fost prin cancer, 9 prin boli respiratorii, 6 prin accidente și 12 prin alte cauze.

Cauze:
- ateroscleroza coronariană + factori de risc pentru ateroscleroză: HLP, hipertensiune arterială, diabet zaharat, fumat, obezitatea.

Manifestări clinice:
Tablou clinic: durerea coronariană, complicaţii (şoc, aritmii, IVS).
Simptome:
- durerea: domină, poate fi tipică (localizare, iradiere, suprafaţă ca în angina pectorală):
• durata peste 30 de minute (ore, la 1/3 din pacienți absentă);
• intensitatea mare, atroce, mai severă ca precedentele;
• retrosternală, iradiată în umăr şi braţe; strivire, constricţie;
• nu răspunde la nitroglicerină, cedează la opiacee.
- fenomene asociate: transpiraţii, palpitaţii, astenie extremă, dispnee, ameţeli, tulburări dispeptice, anxietate mare, agitaţie în căutarea unei poziţii.
- complicaţiile:
• şoc, hipotensiune, aritmii sau blocuri: astenie intensă, ameţeli, transpiraţii reci, confuzie, lipotimie;
• greaţă, vărsături: hipertonie vagală;
• dispnee: IV stângă.

Semne: sugestive, dar nespecifice
- temperatura: uneori subfebrilităţi după 24 de ore; febră în formele extinse; se menţine până la 7-10 zile;
- pulsul: tahicardie, bradicardie sau normal;
- tensiunea arterială: de regulă scade progresiv (poate fi mare la debut);
- aparatul respirator: dispnee şi raluri de stază (IVS);
- examen cord:
• scăderea şocului apexian;
• pulsaţii mezocardiace paradoxale (anevrism, dischinezie în IM anterior);
• asurzirea zgomotelor cardiace;
• clivarea paradoxală zgomot II (lungirea ejecţiei VS);
• zgomot IV (scăderea complianţei, apare de regulă în IMA)<
• zgomot III (galop, arată clar IVS, prognostic rău, mortalitate mare);
• sufluri sistolice tranzitorii (disfuncţie de pilieri, ischemia muşchilor papilari, dilataţie VS);
• sufluri sistolice definitive (ruptură de pilieri, de sept);
• frecătură pericardică: pasageră, în presistolă, sistolă, protodiastolă; sugestivă pentru IMA, indică pericardita epistenocardică;
- examen carotide: arată debitul (aplitudinea), puls rapid în ruptura de sept, IM;
- examen jugulare: turgescente, colabate, puls sistolic;
- examen artere periferice: arteriopatii asociate, embolii;
- examen abdomen: pentru excluderea afecţiunilor abdominale;
- paloare, tulburări neuropsihice.

Examinări paraclinice:
ECG: permite diagnosticul pozitiv, localizarea, extinderea, unele complicaţii (aritmii); necesită înregistrări repetate; ECG normal nu exclude diagnosticul.
- modificări '"directe" (înregistrate de electrozii ce privesc zona de infarct)
• supradenivelarea ST ≥ 0,1 mV în cel puţin două derivaţii consecutive ale membrelor sau supradenivelarea ST > 0,2 mV în cel puţin două derivaţii consecutive precordiale;
• primele ore: ST supradenivelat cu concavitatea apoi convexitatea în sus (aspect de leziune);
• după 8-12 ore: unda Q patologică (> 0, 3 sec., amplitudine > 3mm, > 1/4 din R) sau QS (aspect de necroză);
• undele T devin negative, simetrice, ascuţite (aspect de ischemie);
Aspectul caracteristic ECG de IMA este: necroza, leziunea, ischemia.
• în evoluţie (zile): Q şi T se adâncesc, R scade progresiv, ST coboară progresiv (la 10-14 zile ST izoelectric);
• în final: Q patologic, R mic, ± T negativ ischemic (persistă sau dispar parţial);
- modificări "indirecte" apar în "oglindă" în derivaţiile diametral opuse;
- localizarea şi extinderea modificărilor directe orientează asupra localizării şi extinderii infarctului miocardic, de exemplu:

Localizare topografică a IMASemne directe de IMASemne indirecte de IMA
IM anteriorV1 - V4 
IM anterior întinsD1, D2, aVL, V1 - V6D3, aVF
IM antero - lateralD1, aVL, V4 - V6V1 - V2
IM apicalV4 
IM septalV1 - V3 
IM septal profundD2, D3, aVF, V1 - V3 
IM inferiorD3, aVFD1, aVL
IM postero - inferiorD2, D3, aVFD1, aVL, V1 - V2
IM posteriorR înalt și larg în V1, V2; ST subdenivelat în V2, V3 
IM lateralD1, aVL, V5 - V6V1 - V2
IM infero - lateralD2, D3, aVF, V5 - V6V1 - V2
IM ventricul dreptV3R - V5R 


- lipsa undei Q patologic (dar cu necroză dovedită enzimatic) apare în IMA "non-Q";
- diagnosticul IMA în faza utilă pentru terapia de reperfuzie: durere coronariană > 30 deminute, ST supradenivelat semnificativ (leziune);

Modificări enzimatice: indică necroza miocardică; CPK - MB, izoenzima LDH1, ASAT, mioglobină, troponine.
- CPK: creşte la 3-6 ore, cu normalizare în 3-4 zile, CPK - MB este specifică necrozei miocardice;
- LDH: creşte la 24-48 ore, cu normalizare la 8-14 zile, utilă pentru diagnostic retrospectiv;
- ASAT: creşte la 8-12 ore, cu normalizare după 8-14 zile;
- mioglobina: creşte la 30-60 minute;
- troponina T si I: specifice si sensibile, apar precoce si dureaza zile.

Explorări radioizotopice: miocard necrozat (pirofosfat), viabil (thaliu).

Coronarografia: precizează stenoza, permite angioplastia ca primă opţiune terapeutică.

Alte examinări: leucocitoza, hiperglicemia, VSH crescut.
Eco, fono, cateterism, etc (uneori).

Diagnosticul IMA:
- durerea coronariană + necroză miocardică (Q patologic, enzime crescute, izotopic);
- durerea tipică: lungă peste 30 minute, intensă, extinsă, neinfluenţată de nitroglicerină/repaus.

Forme atipice de manifestare:
- atipii ale durerii: epigastru --> colică biliară, ulcer, pancreatită acută; umăr --> periartrită;
- lipsa durerii;
- predominenţa complicaţiilor: insuficiență ventriculară stângă, accident vascular cerebral, şoc, aritmii, insuficienţa cardiacă congestivă, astenie, etc.;
- predominenţa manifestărilor digestive.

Tablouri atipice de IMA (fără durere - 20%):
- forme cerebrale (ictus, agitaţie, confuzie, somnolenţă);
- forme cu EPA sau ICC brutal instalată;
- forme cu astenie fizică extremă;
- forme pseudogripale;
- forme digestive (dispepsii până la abdomen acut);
- forme cu şoc cardiogen;
- forme cu tulburări de ritm sau blocuri atrioventriculare;
- forme cu moarte subită.

Diagnosticul diferenţial:
cu angina pectorală, alte boli cardiace, toracice, digestive.
- cu angina pectorală: durata sub 30 minute, cedează la NTG/repaus, enzime normale/fără necroză pe ECG;
- embolia pulmonară masivă: context emboligen (tromboflebită), ECG: încărcare dreaptă;
- pericardită acută: lipsa modificărilor în oglindă, modificări ECG difuze, febră de la început;
- disecţia aortei: hipertensiune arterială severă + durere atroce + aspect de şoc + insificiență aortică acută;
- neuromialgii şi celulită toracică: sensibilitate locală accentuată de respiraţie, lipsa necrozei;
- pneumotaroce spontan: timpanism + silenţiu respirator + dispnee + Rx toracic caracteristic;
- pleureziile (pleurodinia): context infecţios, accentuare la respiraţie, lipsa necrozei;
- pancreatita acută: diagnostic dificil cu IMA inferior; lipsa necrozei; amilaze crescute;
- ulcerul perforat: pneumoperitoneu.

Prevenţie:


Tratamentul: